卒中合并房颤，抗凝 or 抗栓？怎样评估出血风险？出血后何时启动抗凝？
房颤是常见的心律失常之一。房颤增加缺血性卒中及体循环栓塞的风险，房颤患者缺血性卒中的风险是非房颤患者的4-5倍 [1]。同时，作为心源性卒中最主要的病因，房颤相关脑梗死具有梗死程度重、死亡率高、致死率高、容易复发，因此治疗起来难度重重[2]。
那么，抗凝或抗板治疗是房颤相关卒中的主要手段，然而，临床中对于房颤患者发生缺血性卒中后重启抗凝的时机及抗凝药物的选择仍不确定。
房颤患者发生缺血性卒中何时启动抗凝治疗？
由于相关RCT有限，目前世界各地有关该问题的指南共识推荐并不一致。
《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》[3]指出，房颤患者发生卒中后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，推荐采用“1-3-6-12天原则”。具体说来：
1） TIA患者，第1天时启用抗凝药；
2） 轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药；
3） 中度脑卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像学（CT或MRI）评估未见出血转化时，启用抗凝药；
4） 重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学（CT或MRI）评估未见出血转化时，启用抗凝药。
RAF 前瞻性观察了 1029 例急性缺血性卒中合并已知或新发房颤患者，相关结果发表在 2015 年 Stroke 杂志上。结果提示，与 4 天内/14 天后用药的患者相比，发病后 4-14 天给予抗凝药可以降低 90 天内急性卒中事件（包括缺血性卒中），同时出血风险较低。因此《2019 AHA/ASA急性缺血性卒中（AIS）患者早期治疗指南》[4]建议，对于大多数发生AIS的房颤患者，在神经系统症状出现后4-14天开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa, B-NR）。
而最新2021版AHA/ASA指南再次更新，建议：
1) 对于 TIA 合并非瓣膜性房颤患者，立即启动抗凝治疗，以减少卒中复发风险是合理的。
2) 对于多数的合并房颤并且出血转化低风险的卒中患者，在发病后 2～14 天再启动抗凝治来减少卒中复发风险是合理的。
3) 对于脑梗死出血转化高风险的卒中患者，可以推迟到发病后 14 天再启动抗凝治疗，以减少脑出血风险。
房颤合并缺血性卒中如何评估卒中复发和出血风险？
目前，卒中复发风险常用 CHA2-DS2-VASc 评分。CHA2-DS2-VASc ≥ 2 分（男）/3 分（女）为高风险人群，建议口服抗凝治疗。
而出血风险一般根据HAS-BLED 评分评估，评分 ≥ 3 分为出血高危患者，应严密观察防止出血事件。需要注意的是 HAS-BLED 评分高危人群不是抗凝的否定项，而是需要更严密的监测和管理。此外，还需要评估抗凝药物的禁忌症。
房颤合并缺血性卒中如何选择抗凝药？
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的问世改变了房颤卒中预防格局。这些药物具有半衰期较短、服用简单、不需常规凝血化验监测、不需常规调整剂量、较少食物或药物相互作用等特点。然而，房颤患者仍可能因多种原因发生卒中，如依从性不佳、OAC处方不足、接受华法林治疗的患者抗凝控制不佳、NOAC剂量不当和存在额外风险因素。
2018年中华医学会推荐[1]：在抗凝药物的选择中，如无NOAC的禁忌，可首选 NOAC（I/A）；
2021版AHA/ASA指南推荐：对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者，如果没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，推荐口服NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）优于华法林，减少卒中复发风险；
瓣膜房颤特别是中重度二尖瓣狭窄或者是机械瓣的患者建议使用华法林；
房颤合并颅内外动脉狭窄：可优先选择华法林抗凝治疗；
房颤合并颈动脉支架的抗栓治疗：理论上短期可予以氯吡格雷+华法林，但是临床上常用阿司匹林+华法林。长期则应用华法林。
房颤合并缺血性卒中如何进行抗栓治疗？
阿司匹林对房颤患者卒中预防的疗效一直备受争议，研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中未能显现疗效，并且出血风险不比华法林及 NOACs 少，尤其是高龄患者，故不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防。
同时，2019 版AHA/ASA指南[4]推荐：对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。
因此，房颤合并缺血性卒中，无论是 CHADS2 评分还是 CHADS2-VASC 评分至少为 2 分时均需优先抗凝治疗而不一定同时加用抗血小板治疗药物，以免增加出血的风险。
[1] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中华心律失常学杂志. 2018; 22(1): 17-30.
[2] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2018; 32(4): 315-365.
[3] 张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范 (2017)[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22(1): 17-30.
[4] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J] Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.
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